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증명서발급
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(진료기록 사본발급 창구)
의료영상(CD,DVD) 발급 시 구비서류
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
| 구분 | 신청자 | 상세 | 제출서류 |
|---|---|---|---|
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※ 만14세이상~17세미만(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 |
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- 환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨) - 가족관계증명서 또는 친족확인 가능서류 |
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- 환자 신분증 사본 - 환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨) - 환자가 자필서명한 위임장(도장,지장 인정안됨) |
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(만14세미만인경우) |
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가족관계증명서 및 주민등록등초본 |
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- 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 - 법정대리인의 경우: 법정대리인 관계증명 서류 |
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- 부모/법정대리인 신분증 사본 - 가족관계증명서 또는 친족확인 가능 서류 (법정대리인확인서류) - 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서 (도장,지장 인정안됨) - 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장 (도장,지장 인정안됨) |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 유형 | 구비서류 |
|---|---|
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· 신청인 신분증, 친족 관계 확인 서류(주민등록등본, 가족관계증명서 등) |
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| 의식불명, 중증질환, 부상 |
환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서 |
| 행방불명 | 행방불명 확인 서류 (주민등록등본, 법원의 실종신고 결정문 등) |
| 의사무능력자 | 의사 무능력자 확인 서류 (법원의 금치산 선고 결정문, 정신과 진단서 등) |
| 환자 사망 | 사망사실 확인 서류 (사망진단서, 제적등본 등) |
| 예외사항 | ㆍ환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우 - 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 등) ㆍ임의 대리인 신청 시 - 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 - 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본 |
- ※ 신분증은 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 것을 의미합니다.
- ※ 자필서명란의 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
- ※ 친족관계 증명서는 환자 본인과 신청인의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
- ※ 친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속(의료법 시행규칙 제 13조의 3)
- ※ 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하여야 합니다.
- 의료영상(CD) 발급료 : 1장 10,000원
- 의료영상(DVD) 발급료 : 1장 20,000원
- 콘텐츠 담당자 : 원무팀